L'amélioration de la qualité est un processus auquel les prestataires de santé doivent s'atteler, explique le Dr Sandy Fogel, responsable de la qualité en chirurgie à la clinique Carilion.
Après 40 ans de carrière en tant que chirurgien praticien, l'enthousiasme du Dr Sandy Fogel pour l'amélioration de la qualité est tel qu'on dirait qu'il vient de commencer. Après l'école de médecine à l'université de Washington à St. Louis et la formation en chirurgie à l'université de Rochester, le Dr Fogel a pratiqué la chirurgie à l'hôpital Johns Hopkins de Baltimore pendant 15 ans, puis au centre médical Greater Baltimore pendant 10 ans. 
Pendant qu'il exerçait au centre médial Greater Baltimore, le Dr Fogel s'est engagé dans le programme National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), un programme axé sur les résultats développé par l'American College of Surgeons dans le but de mesurer et d'améliorer la qualité des soins chirurgicaux dans les hôpitaux. En 2008, il a pu renforcer son engagement en devenant responsable chirurgien du programme NSQIP à la clinique Carilion à Roanoke, en Virginie. Aujourd'hui, après avoir mené de nombreux projets ayant transformé l'expérience chirurgicale de la clinique, le Dr Fogel est un fervent défenseur de l'amélioration de la qualité. Il publie des articles et donne des conférences sur la qualité auprès d'organisations de soins de santé, tout en continuant à travailler sur des projets à la clinique Carilion et à pratiquer la chirurgie.
Nous avons demandé au Dr Fogel de nous en dire plus sur son expérience dans le domaine de l'amélioration de la qualité des soins de santé.
Comment vous êtes-vous engagé dans l'amélioration de la qualité ?
Pendant mon internat, je me suis fait la promesse que mon travail permettrait d'éviter les dommages inutiles infligés aux patients par leurs chirurgiens, que je ferais partie de la solution. J'étais impliqué dans l'examen par les pairs, et dans ma carrière, j'ai pris part à des centaines d'examens d'événement, dont quatre examens majeurs impliquant la suppression de privilèges ou la suspension de licence. Depuis très longtemps, le fait que le domaine de la chirurgie soit évalué correctement me tient à coeur. C'est pourquoi le centre médial Greater Baltimore a attisé ma curiosité en adoptant le programme National Surgical Quality Improvement en 2006. Je suis devenu ami avec une infirmière qui était responsable du programme NSQIP, puis je suis devenu responsable chirurgien d'office du programme NSQIP. Quand je suis entré à la clinique Carilion en 2008, la direction m'a permis de réserver 30 % de mon temps pour me consacrer au rôle de responsable chirurgien du programme NSQIP. Ce n'était donc pas une activité secondaire occupant seulement 2 à 5 % de mon temps, je pouvais y travailler sérieusement. Ce n'est donc pas ma passion pour l'amélioration de la qualité qui est à l'origine de l'évolution de mon rôle, mais au contraire l'évolution de mon rôle dans le cadre du programme NSQIP qui a développé ma passion pour l'amélioration de la qualité.
Dans quels types de projet avez-vous été impliqué en tant que responsable chirurgien du programme NSQIP ?
A mon arrivée à la clinique Carilion, nous avons décidé de nous attaquer en premier lieu au problème des infections sur site opératoire (ISO). Lorsque nous avons examiné les meilleures pratiques du programme NSQIP pour réduire les ISO, nous avons constaté que nombre d'entre elles n'étaient pas appliquées à la clinique. Nous avions d'autres pratiques, mais ne les menions pas vraiment bien. Nous avons donc commencé par quelques petits projets afin de nous occuper de tâches simples, tout en développant un système permettant de conduire des projets qui demandent plus d'implication.
Notre premier projet portait sur la normothermie, pour maintenir les patients au chaud. Nous avons collecté des données et constaté que seuls 35 % de nos patients arrivaient en salle de récupération avec une température de 36,8 degrés Celsius ou plus. Cela signifie que 65 % des patients avaient une température inférieure à la limite où le taux d'ISO commence à augmenter. Grâce à notre projet sur la normothermie, le pourcentage de patients ayant une température normale en entrant en salle de récupération est passé à plus de 90 %. De plus, les instructions indiquaient que les patients en chirurgie devaient se doucher avec un savon antiseptique avant de venir à l'hôpital, et ce n'était pas le cas. Nous avons donc fait en sorte de fournir aux patients une solution antiseptique pour qu'ils puissent le faire.
Par la suite, nous avons entrepris un projet de plus grande ampleur pour améliorer le contrôle de la glycémie post-opératoire chez nos patients gravement malades. C'est l'épreuve du feu qui m'a permis de comprendre ce qu'implique réellement la mise en oeuvre d'un projet d'amélioration de la qualité. La clinique Carilion se compose de 8 unités de soins intensifs et il a été très difficile de parvenir à un accord commun. J'ai dû rassembler de nombreuses personnes dans des salles, définir les obstacles, trouver le moyen de les contourner et exploiter le système pour rallier les gens à ma cause. Il s'est passé environ un an et demi entre la conception du projet et le moment où il a vraiment été mis en place et respecté.
Parlez-nous du projet sur lequel vous travaillez actuellement.
C'est un projet de récupération améliorée, le plus grand projet que j'aie mené à ce jour. Nous avons commencé en 2014, mais il est encore en déploiement et prend de plus en plus d'importance. Après une intervention au niveau de l'abdomen, les patients ont généralement besoin de 6 à 8 semaines avant de revenir à eux-mêmes. Mais avec les protocoles de récupération améliorée, nous pouvons réduire leur séjour à l'hôpital de plusieurs jours et limiter le temps de récupération globale de plusieurs semaines. Le recours au protocole de récupération améliorée nous coûte environ 500 $ par patient, mais même le plus court des séjours à l'hôpital coûte beaucoup plus cher. Ces protocoles ont plusieurs facettes et concernent ce qui se passe avant la chirurgie, à l'hôpital, dans la salle d'opération, dans la salle de réveil, voire une fois que les patients ont quitté l'hôpital. Ces protocoles modifient complètement le traitement des patients ayant subi une intervention au niveau de l'abdomen par rapport à ce que j'avais appris en tant qu'interne, et il n'est pas évident d'amener le personnel à apprendre ces nouvelles méthodes. Tous les hôpitaux qui pratiquent la chirurgie parlent de récupération améliorée, mais moins de 5 % d'entre eux ont réussi à la mettre en pratique.
Qu'est-ce qui rend l'amélioration de la qualité en chirurgie si difficile ?
De nombreux hôpitaux savent quoi faire, pourquoi ils le font et quelqu'un paie même pour le faire, mais la mise en oeuvre concrète du processus est très difficile, d'où leur échec. Ils ne travaillent pas sur le terrain. Ils n'ont pas de responsable chirurgien ayant le temps de s'y impliquer. Ils n'ont pas d'infirmière en chef qui sache comment faire fonctionner un hôpital correctement. Et ils n'ont pas de personnel qui comprenne l'amélioration de la qualité en chirurgie et comment la mettre en oeuvre. Il leur manque donc quelques maillons clés, car il est très difficile de convertir les autres infirmières et cliniciens à l'idée de l'amélioration de la qualité. Les chirurgiens deviennent très bons dans leur travail et ne veulent pas changer leurs méthodes. Deming disait que "tout système est parfaitement conçu pour produire exactement les résultats qu'il obtient". Donc si vous avez un système et que vous le maîtrisez bien, vous obtiendrez des résultats cohérents. Cela ne signifie pas pour autant que ces résultats soient de qualité. Lorsque nous demandons à quelqu'un de changer ses habitudes, quelles sont les conséquences sur l'efficience, l'efficacité et la fiabilité ? Les résultats changent. Au fil du temps, ils s'améliorent car vous vous êtes adapté à votre nouveau système. Mais l'appréhension des problèmes de fiabilité et d'efficacité à court terme représente une barrière.
Comment surmonter cette résistance ?
Persévérance et données. Persévérance et données. Persévérance et données.
Avec le projet actuel, nous devons démontrer que les patients traités en suivant le protocole de récupération améliorée font effectivement des séjours plus courts à l'hôpital, présentent une diminution de la mortalité et des taux de pneumonie inférieurs, etc. par rapport aux autres patients. Les soins sont bien meilleurs ! Mais parvenir à une prise d'engagement générale implique de très nombreux entretiens en tête-à-tête. Conversations en groupe. Courriers électroniques. Affiches. Lettres. Conférences. Vous ne pouvez pas en faire trop, mais au fil des mois vous devez utiliser tous les types d'outil dont vous disposez et persévérer. Nous avons réussi à convaincre quelques sceptiques. Lorsque nous nous sommes lancés, nous n'étions que deux membres de l'équipe chirurgicale à croire en ce projet. Maintenant, nous avons réuni à peu près la moitié de l'équipe, dont les deux tiers sont les plus actifs, donc cela progresse.
Vous avez mentionné votre passion pour l'amélioration de la qualité. D'où vient-elle ?
Quand j'étais à Baltimore, j'opérais un patient à la fois et j'avais un impact dans la vie d'une seule personne à la fois. Mais je me suis rendu compte que je pouvais faire mieux que pendant ces 24 ans d'expérience à Baltimore. Aujourd'hui, je ne travaille plus avec un seul patient à la fois. C'est l'ensemble de l'expérience chirurgicale qui est améliorée dans cet hôpital.
L'amélioration de la qualité est un aspect sur lequel nous devons travailler. C'est à ne pas prendre à la légère. Il ne s'agit pas simplement de faire des statistiques, collecter des données et mener des projets, tout cela a un vrai sens. Après avoir réduit notre taux de mortalité, nous avons calculé que cela représentait environ 300 patients de plus qui ont pu quitter l'hôpital vivants. Il s'agit de nos conjoints, parents, enfants, amis et membres de la famille qui au lieu de mourir peuvent rentrer chez eux. Là, nous avons un impact.